西予市木造住宅耐震診断技術者派遣申込（希望）フォーム

西予市木造住宅耐震診断技術者派遣申込（希望）フォームの表組みです。

申込（希望）者名	申込（希望）者名 (入力必須)
連絡先	日中連絡のとれる電話番号を記載してください (入力必須)
メールアドレス	(入力必須) 確認のため、再度入力してください。
木造住宅の所在地	番地まで記載してください (入力必須)
木造住宅の所有者名	(入力必須)
申込（希望）者と木造住宅所有者との関係	(入力必須) 本人配偶者子孫その他
木造住宅所有者の連絡先	日中、連絡のとれる電話番号を記入してください (入力必須)
木造住宅の階数	(入力必須) 平屋建て2階建てその他
木造住宅の建築年数	補助対象は昭和56年5月以前に建築された木造住宅です 昭和56年以前
留意事項・個人情報の取り扱いへの同意	上記の「留意事項及び個人情報の取り扱い」をご一読ください。 同意できない場合は申込できません。 (入力必須) 同意する
備考	気になることなどありましたらご記入ください