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メニュー国民健康保険各種様式集
国民健康保険の各種申請に必要な様式はここで確認してください。
1 国民健康保険の加入・喪失・変更及び限度額認定証の交付・再交付申請
国民健康保険異動届・各種認定（再交付）申請書 (PDFファイル: 141.3KB)
2 国民健康保険被保険者証の再交付
3 食事代の差額が発生した際の申請書
4 修学のため、他市区町村に転出する際の申請書
国民健康保険法第116条該当（非該当）届 (PDFファイル: 43.8KB)
5 児童養護施設等に入所する際の申請書
特別被保険者証交付申請書 (PDFファイル: 59.1KB)
6 他市区町村の介護施設等に入所する際の申請書
国民健康保険法第116条2該当（非該当）届 (PDFファイル: 39.9KB)
7 療養費の申請
8 医療機関で10割負担した際の申請書
9 委任状
委任状及び代理申請理由書 (PDFファイル: 88.3KB)
- 委任状及び代理申請理由書は両面で印刷してください。
10 健康保険の加入期間証明書
11 健康保険の資格喪失証明書
健康保険等資格喪失証明書 (PDFファイル: 86.2KB)
- 10及び11については、各事業所での様式で結構です。
12 その他
申請についての詳細や記載方法については下記担当までお問い合わせください。
この記事に関するお問い合わせ先
市民課
愛媛県西予市宇和町卯之町三丁目434番地1
電話：0894-62-6405
ファックス番号：0894-62-3055
メールフォームによるお問い合わせ
更新日：2019年09月03日