様式第３号（第７条、第８条、第９条関係）
　　　　年　　月　　日　
西予市ふれあい収集利用変更届出書

西予市長　　　　　様
〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　

　西予市ふれあい収集について、状況に変更がありましたので、西予市ふれあい収集事業実施要綱第７条、第８条又は第９条の規定により、次のとおり届け出ます。
届出の内容	※　１　一時停止　　２　中止　　３　再開　　４　その他（　　　　　　　）	
届出の理由		
具体的に記入
　してください。		
一時停止・中止・再開・その他を希望する日
　　一時停止・中止の場合にあっては最終収集日を、再開
　の場合にあっては初回収集日を記入してください。	年　　月　　日	

変更内容
	変更前		

	変更後		

備　　考		
※「一時停止」とは、利用世帯の世帯員全員が入院等で、一時的に自宅を不在にするため、利用を一時的に停止することをいいます。
「中止」とは、利用世帯の世帯員全員が在宅生活を再開する見込みがなく、今後の利用をやめることをいいます。
「再開」とは、一時停止の原因となった事由がなくなり、利用を再開することをいいます。	
※届出者が利用者と異なる場合に記入してください。
　　　　　　　　　　　　　〒
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
利用者との関係（該当に○）
ケアマネジャー・ホームヘルパー
親族（続柄　　　）・その他（　　　　　　）