国民健康保険各種様式集

2018年1月12日

国民健康保険の各種申請に必要な様式はここで確認してください。

 

 

1 国民健康保険の加入・喪失・変更及び限度額認定証の交付・再交付申請

国民健康保険 異動届・各種認定(再交付)申請書.pdf(134KB)

 

2 国民健康保険被保険者証の再交付

 

保険証再交付申請書.pdf(64KB)

 

3 食事代の差額が発生した際の申請書

 

食事差額申請書.pdf(87KB)

 

4 修学のため、他市区町村に転出する際の申請書

 

国民健康保険法第116条該当(非該当)届.pdf(41KB)

 

5 児童養護施設等に入所する際の申請書

 

特別被保険者証交付申請書.pdf(53KB)

 

6 他市区町村の介護施設等に入所する際の申請書

 

国民健康保険法第116条2該当(非該当)届.pdf(37KB)

 

7 療養費の申請

 

療養費支給申請書.pdf(85KB)

 

8 医療機関で10割負担した際の申請書

 

特別療養費支給申請書.pdf(82KB)

 

9 委任状

 

委任状及び代理申請理由書.pdf(85KB)

※委任状及び代理申請理由書は両面で印刷してください。

 

10 健康保険の加入期間証明書

 

健康保険加入期間証明書.pdf(44KB)

 

11 健康保険の資格喪失証明書

 

健康保険等資格喪失証明書.pdf(77KB)

※10及び11については、各事業所での様式で結構です。

   様式等がない場合にこちらをご活用ください。

 

 

※申請についての詳細や記載方法については下記担当までお問い合わせください。

 

 

お問い合わせ

市民課
国保年金係
電話:0894-62-6405
ファクシミリ:0894-62-0343