様式第１号（第４条関係）
西予市ふれあい収集利用申請書
年　　月　　日　
西予市長　　　　　　　様

※介護保険被保険者証、身体障害者手帳等（介護度、障害程度等がわかるもの）を持参してください。

西予市ふれあい収集事業実施要綱第４条の規定により、次のとおり申請します。
申請者	住　所	〒　　-　　　　	西予市	
	氏　名	　	電話	　	
対象世帯の状況
（世帯の全員を
記入してくだい。）	氏　名	続柄	生年月日	年齢	介護度等	現況等の特記事項	
	　	本人	M T S H　　
年　月　日		　	　	
	　		M T S H　　 
年　月　日		　	　	
	　		M T S H　　 
年　月　日		　	　	
保健福祉サービスの利用状況	１　ホームヘルパー等の利用　（曜日：　　　　　　　　　時間：　　　　　　　　　）	
	２　その他のサービス　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
　ごみをステーションまで排出できない理由を記入してください。	
　	
　	
　	
　今までのごみの排出方法を記入してください。	
　	
　	
　	
連絡先	親　族	住　所	〒　　　-	
		氏　名	（続柄　　　）	電話	
	ケアマネ
ジャー等	事業所名	　	
		事業所所在地	〒　　　-	
		氏　名		電話	
同意書
　私は、西予市ふれあい収集の利用申請に当たり、申請に係る決定及び決定後のふれあい収集の実施に必要な限度において、西予市が保有する対象世帯に関する個人情報を閲覧し、使用することに同意します。
※世帯の代表者を含め、世帯員全員の署名が必要です。
世帯員署名　　　　　　　　　　　　　　　　印

世帯員署名　　　　　　　　　　　　　　　　印

世帯員署名　　　　　　　　　　　　　　　　印