様式第4号(第3条関係)
権利義務の譲渡許可申請書
年　　月　　日　
　　西予市長　　　　様	
譲渡人	住所

氏名

電話	

㊞	
譲受人	住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)
氏名(法人にあっては、その名称及び代表者の氏名)
電話		
許可年月日	　	
許可番号	　	
場所	　	
目的	　	
数量	　	
使用期間	許可の日から　　年　　月　　日まで	
譲渡日	　　　　年　　月　　日	
譲渡理由