【報告】県外の医療機関で予防接種を受ける場合の手続き

県外で里帰り出産や入院などの理由により、西予市が契約している委託医療機関以外の医療機関で、定期予防接種を受けた場合に、その接種費用の一部、または全額を払い戻しします。

払い戻しを受けるためには、予防接種を受ける前と受けた後の合計2回の申請が必要です。

予防接種を受ける前の申請をされていない場合は払い戻しを受けることができませんのでご注意ください。

接種当日に西予市に住民登録があり、いずれかに該当する方

1. 県外へ里帰り（里帰り出産等）している方
2. 県外の病院（施設）に入院（入所）中の方
3. その他、特に必要と認められた方

• Hib感染症
• 小児の肺炎球菌
• 五種混合（ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ・Hib感染症）
• 四種混合（ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ）
• 三種混合（ジフテリア・百日せき・破傷風）
• 二種混合（ジフテリア・破傷風混合2期DT）
• 麻しん風しん混合（MR）
• 麻しん
• 風しん
• ポリオ
• 水痘
• 日本脳炎
• 子宮頸がん予防（ヒトパピローマウイルス感染症）
• B型肝炎
• BCG（結核）
• ロタウイルス感染症

対象者又はその保護者が県外の医療機関に支払った予防接種の費用、又は西予市が定める金額のいずれか低い額とします。

1．依頼書の交付

（1）予防接種を受ける前に、健康づくり推進課に予防接種実施依頼書の交付申請を行います。予防接種実施依頼書交付申請書（様式第1号）に必要事項を記入し、健康づくり推進課まで提出してください。

（確認事項）

依頼書の交付申請にあたり、滞在先の市区町村の予防接種担当部署に、以下の事項について確認してください。

• 依頼書での低域予防接種の受け入れをしているか
• 依頼書の宛名は「市町村長」か「医療機関長」か
• 接種費用の自己負担の有無（滞在先の市区町村が接種費用を負担する場合は、西予市での払い戻しの対象とはなりません）

（申請様式）

予防接種実施依頼書交付申請書（様式第1号）(PDFファイル:66.2KB)

予防接種実施依頼書交付申請書（様式第1号）（記入例）(PDFファイル:84.5KB)

（2）健康づくり推進課から、対象者又はその保護者に予防接種実施依頼書を交付します。

（郵送）交付には1週間程度かかります。予防接種実施依頼書と一緒に、予防接種を受けた後の申請についての案内文及び申請書を送ります。

2．滞在先での接種

（1）西予市が発行した予防接種実施依頼書、予診票を医療機関に提出し、予防接種を受けます。

（2）予防接種終了後、医療機関に接種費用を支払い、領収書を受け取ります。

3．払い戻しの申請・交付

（1）西予市定期予防接種費用補助金交付申請書（依頼書と一緒に送ります）、予診票（原本）、領収書等の必要書類を持って、健康づくり推進課に申請をします。

※申請期限は予防接種を受けた日の翌月から起算して1年間です。

(添付書類）

  予診票（原本）、領収書、通帳の写し

（2） 審査の上、申請された口座に振り込みます。