療養費支給申請書

一時的に全額を自己負担した費用について、申請により医療費が支給されます。

• 医師が治療上必要と認めたコルセットなどの補装具を装着した場合
• ケガや急病などで、やむをえず保険証を持たずに治療を受け、10割負担をした場合
• 海外渡航中に治療を受けた場合（海外療養費）

• 医師が治療上必要と認めたコルセットなどの補装具を装着した場合
  医師の意見書
  領収書
  印鑑
  資格確認書等（※1）
  通帳または口座番号の確認できるもの
   
• ケガや急病などで、やむをえず保険証を持たずに治療を受け、10割負担をした場合
  診療報酬明細書（レセプト）
  領収書
  印鑑
  資格確認書等（※1）
  通帳または口座番号の確認できるもの
   
• 海外渡航中に治療を受けた場合（海外療養費）
  診療内容明細書（レセプト）
  領収明細書
  海外の医療機関で発行された領収書
  パスポート
  印鑑
  資格確認書等（※1）
  通帳または口座番号の確認できるもの

いずれも世帯主の方の口座への振込となりますので、ご注意ください。

※1「資格確認書等」とは資格確認書、資格情報のお知らせのことを示しています。

西予市役所市民課または各支所地域生活課

海外療養費申請における注意事項

• 治療等を目的として海外に行き、診療を受けた場合などは支給対象となりません。
• 診療内容明細書（レセプト）、領収明細書、領収書については、日本語の翻訳文が必要となります。
• 診療内容明細書（レセプト）及び領収明細書については、病院、月、入院・外来ごと、それぞれで作成してください。)