食事差額申請書

入院したときの食事代の自己負担額に差額が発生した場合、申請によりその差額が支給されます。

• やむを得ない理由で標準負担額減額認定証を医療機関に提出できなかった場合
• やむを得ない理由で標準負担額減額認定証の交付申請をすることができなかった場合

申請日から長期該当認定日までの減額分の差額については、差額支給を申請することができます。
申請日以前の差額については、支給できませんのでご注意ください。

• 国保資格確認書等（※1）
• 該当となる月の領収書
• 印鑑
• 届出人の本人確認書類（運転免許証等）
• 世帯主及び該当者のマイナンバーカードまたは通知カード
• 通帳または口座番号の確認できるもの

世帯主の方の口座への振込となりますので、ご注意ください。 

※1「資格確認書等」とは資格確認書、資格情報のお知らせのことを示しています。

西予市役所市民課または各支所地域生活課