【手続き】他市区町村の介護施設等に入所する際の申請書（住所地特例）

国民健康保険に加入している方が、介護保険施設や病院入院のため施設に住所を移す場合に使用する申請書です。

対象となる施設等

• 病院
• 障がい者支援施設
• 養護老人ホーム
• 介護保険施設
• その他法令で定める施設等

施設によっては該当にならない場合があります。詳細はお問い合わせください。

• 入所証明書
• 印鑑
• 届出人の本人確認書類（運転免許証等）
• マイナンバーカードまたは通知カード（世帯主及び該当者）

西予市役所市民課または各支所地域生活課

代理人の申請可

ただし、世帯主または同一世帯員でない場合は、委任状が必要となります。

委任状及び代理申請理由書(PDF:88.3KB)

• 委任状及び代理申請理由書は両面で印刷してください。

施設を退所後に、西予市外に住所をおかれている場合は、資格喪失の届出が必要になります。
届出をされていない場合、西予市の国民健康保険税が課税されますのでご注意ください。