【手続き】指定の申請（地域密着型サービス）

地域密着型サービスの指定等に係る届出事項 (PDFファイル: 130.7KB)

指定申請書

様式第二号（一） (Excelファイル: 29.9KB)

夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項

付表第二号（二） (Excelファイル: 21.8KB)

夜間対応型訪問介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項

（参考）付表第二号（二） (Excelファイル: 13.9KB)

認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（単独型・併設型）

付表第二号（四） (Excelファイル: 45.3KB)

認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（共用型）

付表第二号（五） (Excelファイル: 53.5KB)

認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項

付表第二号（七） (Excelファイル: 26.2KB)

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護事業所の指定に係る記載事項

付表第二号（九） (Excelファイル: 35.8KB)

地域密着型通所介護事業所（療養通所介護）の指定に係る記載事項

付表第二号（三） (Excelファイル: 42.3KB)

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

標準様式1_02_勤務表_認知症対応型通所介護 (Excelファイル: 304.0KB)

標準様式1_04_勤務表_認知症対応型共同介護 (Excelファイル: 217.5KB)

標準様式1_06_勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (Excelファイル: 320.1KB)

標準様式1_09_勤務表_地域密着型通所介護 (Excelファイル: 305.9KB)

標準様式1_11_勤務表_居宅介護支援 (Excelファイル: 102.4KB)

管理者経歴書

標準様式2_管理者経歴書 (Excelファイル: 16.8KB)

計画作成担当者経歴書

参考様式第4号 (PDFファイル: 96.4KB)

参考様式第4号 (Wordファイル: 43.0KB)

事業所の平面図

標準様式4_設備等一覧表 (Excelファイル: 13.2KB)

居室面積一覧表

参考様式第6号 (Excelファイル: 22.5KB)

設備・備品等一覧表

参考様式第7号 (PDFファイル: 10.2KB)

参考様式第7号 (Wordファイル: 28.5KB)

夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先

参考様式第8号 (Wordファイル: 39.5KB)

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 11.5KB)

サービス提供実施単位一覧表

参考様式第10号 (Wordファイル: 36.0KB)

誓約書

標準様式6_誓約書 (Excelファイル: 25.1KB)

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧

標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (Excelファイル: 10.9KB)

運営推進会議の設置状況

参考様式第14号 (Wordファイル: 31.5KB)

社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票

別紙様式 (Wordファイル: 24.3KB)

留意事項