【手続き】国民健康保険の加入・喪失・変更及び限度額認定証の交付・再交付申請書

次の手続きをおこなうときに必要な申請書です。

• 国民健康保険の加入
• 国民健康保険の喪失
• 限度額認定証の交付・再交付

• 国民健康保険の加入
  職場の健康保険をやめたとき
  （職場の健康保険の被扶養者でなくなったとき）
• 国民健康保険の喪失
  職場の健康保険に加入したとき
  （職場の健康保険の被扶養者になったとき）
• 限度額認定証の交付
  医療費が高額になりそうなとき
• 限度額認定証の再交付
  限度額認定証をなくした、よごれて使えないとき

• 国民健康保険の加入
  職場の健康保険を喪失した証明書
  （被扶養者でなくなった理由の証明書）
  印鑑
• 国民健康保険の喪失
  国保保険証
  職場の健康保険の保険証
  （未交付の場合は加入を証明するもの）
  印鑑
• 限度額認定証の交付
  国保保険証
  印鑑
  入院に係る領収書
  （前12ヵ月に90日を超える入院がある方のみ）
• 限度額認定証の再交付
  国保保険証
  印鑑

届出の際には世帯主及び加入者本人のマイナンバーカードもしくは通知カードが必要です。
また、手続きの際には、本人確認させていただきますので、免許証やパスポートなどの公的な証明書を併せてご持参ください。

西予市役所市民課または各支所地域生活課

郵送での申請可

郵送での申請の場合は、上記申請に必要なものを同封のうえ、申請窓口まで郵送ください。
なお、本人確認書類は写しを同封してください。

代理人の申請可

ただし、世帯主または同一世帯員でない場合は、委任状の提出が必要となります。

委任状及び代理申請理由書(PDF:88.3KB)

• 委任状及び代理申請理由書は両面で印刷してください

健康保険加入期間証明書(PDF:47.3KB)

健康保険等資格喪失証明書(PDF:86.2KB)

• 加入期間証明書及び喪失証明書は、各事業所での様式で結構です。