様式集 介護保険

更新日:2018年10月24日

介護保険サービスを利用される方へ

介護保険関係の各種申請等について、概要と申請書等様式をご案内しております。

必要な様式をダウンロードして、長寿介護課または各支所生活福祉課にご提出ください。

要介護・要支援認定の申請

介護保険の要介護・要支援認定を申請する場合は、次の様式に必要事項をご記入のうえ、「介護保険被保険者証」と一緒に、提出してください。

更新申請の方で、市から送付された「更新申請書」を紛失された場合も、次の様式をご利用ください。

両面印刷をしてください。

要介護・要支援認定区分の変更申請

現在受けている認定の区分変更については、次の様式をご利用ください。

両面印刷をしてください。

被保険者証等の再交付

介護保険の被保険者証、資格者証、受給資格証明書、負担限度額認定証を紛失し、再交付を希望する場合は、次の様式をご利用ください。

送付先住所(設定・変更・解除)申請書

介護保険制度にかかる通知や被保険者証などについては、通常、被保険者の住民基本台帳に記載された住所へ送付します。諸事情により住所以外の場所に送付を希望される場合は、次の様式で提出してください。

負担限度額の認定申請

下記のすべてにあてはまる方は、居住費及び食費の負担が軽くなりますので、次の様式で申請してください。

  • 世帯全員が市民税非課税
  • 配偶者(世帯が同じかどうかは問わない)が市民税非課税
  • 預貯金等が、単身1,000以下、夫婦2,000万円以下

社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請

軽減の適用を希望される場合は、次の様式で申請してください

居宅サービス計画作成の依頼・変更

居宅サービス計画の作成を依頼する場合又は依頼している事業所を変更する場合は、次の様式をご利用ください。

認定資料の公開請求

介護サービス計画の作成または介護保険施設入所判定に資するために、要介護認定等に関する情報を請求される場合は、次の「記入例・留意事項」をよくお読みいただき、必要な書類を提出してください。

住宅改修の事前申請

住宅改修を実施する前に、次の様式で必ず事前申請書等を提出してください。

住宅改修の支給申請

住宅改修を実施後、住宅改修費の支給については、次の様式で提出してください。

福祉用具購入費の事前確認

福祉用具を購入する前に、次の様式で必ず事前確認書を提出してください。

福祉用具購入費の支給申請

福祉用具を購入後、福祉用具購入費の支給については、次の様式で提出してください。

軽度者の福祉用具貸与が必要な理由書

次の様式で事前に提出してください。

短期入所計画(有効期間内の半数を超える場合)、同居家族がいる場合の生活援助計画

次の様式で事前に提出してください。

訪問介護(生活援助中心型)の回数が多いケアプランの届出

当該月において作成または変更された居宅サービス計画に理由書を添付して翌月の末日までに提出してください。

委任状(介護保険用)

委任状は、本人が何らかの事情により自己の権利を行使できない場合に、代理人を指定して行為を代行してもらうために必要な書面です。

委任状(介護保険の各種給付費に係る支給申請書用)

福祉用具購入費又は住宅改修費の償還払い、あるいは高額介護サービス費の払い戻しなどで、申請時に被保険者名義の口座がない場合に、受領権限を家族などに委任するためのものです。

住所地特例適用・変更・終了届

住所地特例施設への入所・退所の際には、次の様式で届出をしてください。

介護保険施設入退所連絡票

介護保険施設へ入所・退所する場合は、次の様式をご利用ください。

介護給付費過誤申立

請求誤り等により国保連合会で審査決定済みの請求を取り下げる場合、事業者は保険者に過誤を申し立てることになりますので、次の様式で依頼してください。

問い合わせ先

問い合わせ先
担当課・係 電話番号(課直通)
西予市福祉事務所長寿介護課介護保険係 0894-62-6406
明浜支所生活福祉課健康福祉係 0894-64-1271
野村支所生活福祉課健康福祉係 0894-72-1113
城川支所生活福祉課健康福祉係 0894-82-1115
三瓶支所生活福祉課健康福祉係 0894-33-1313

 

 

この記事に関するお問い合わせ先

長寿介護課
愛媛県西予市宇和町卯之町三丁目434番地1
電話:0894-62-6406
ファックス番号:0894-62-6543

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