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メニュー【手続き】様式集 介護保険
介護保険サービスを利用される方へ
介護保険関係の各種申請等について、概要と申請書等様式をご案内しております。
必要な様式をダウンロードして、長寿介護課または各支所地域生活課、各地域づくり活動センターにご提出ください。
要介護・要支援認定の申請
介護保険の要介護・要支援認定を申請する場合は、次の様式に必要事項をご記入のうえ、「介護保険被保険者証」と一緒に、提出してください。
更新申請の方で、市から送付された「更新申請書」を紛失された場合も、次の様式をご利用ください。
要介護・要支援認定申請書（新規・更新） (Wordファイル: 27.2KB)
要介護・要支援認定申請書（新規・更新） (PDFファイル: 203.4KB)
両面印刷をしてください。
要介護・要支援認定区分の変更申請
現在受けている認定の区分変更については、次の様式をご利用ください。
要介護・要支援認定区分変更申請書 (Wordファイル: 23.6KB)
要介護・要支援認定区分変更申請書 (PDFファイル: 202.6KB)
両面印刷をしてください。
被保険者証等の再交付
介護保険の被保険者証、資格者証、受給資格証明書、負担限度額認定証を紛失し、再交付を希望する場合は、次の様式をご利用ください。
被保険者証等再交付申請書 (Wordファイル: 14.6KB)
被保険者証等再交付申請書 (PDFファイル: 81.5KB)
送付先住所（新規・変更・廃止）申請書
介護保険制度にかかる通知や被保険者証などについては、通常、被保険者の住民基本台帳に記載された住所へ送付します。諸事情により住所以外の場所に送付を希望される場合は、次の様式で提出してください。
送付先届出書（手書き用） (PDFファイル: 113.2KB)
送付先届出書（入力用） (Wordファイル: 52.9KB)
負担限度額の認定申請
所得が低い方は、居住費及び食費の負担が軽くなりますので、次の様式で申請してください。
申請書提出の際に必要なもの (PDFファイル: 205.7KB)
負担限度額認定申請書（両面印刷をしてください。） (Wordファイル: 25.5KB)
負担限度額認定申請書（両面印刷をしてください。） (PDFファイル: 151.0KB)
社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請
軽減の適用を希望される場合は、次の様式で申請してください
社会福祉法人等利用者負担軽減対象者確認申請書（様式第1号） (Excelファイル: 41.5KB)
社会福祉法人等利用者負担軽減対象者確認申請書（様式第1号） (PDFファイル: 107.5KB)
収入申告書（様式第2号） (Wordファイル: 58.0KB)
収入申告書（様式第2号） (PDFファイル: 128.3KB)
申請書提出の際に必要なもの (PDFファイル: 104.5KB)
居宅サービス計画作成の依頼・変更
居宅サービス計画の作成を依頼する場合又は依頼している事業所を変更する場合は、次の様式をご利用ください。
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (Wordファイル: 45.5KB)
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 86.8KB)
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（（看護）小規模多機能型居宅介護） (Wordファイル: 50.0KB)
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（（看護）小規模多機能型居宅介護） (PDFファイル: 102.8KB)
介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 (Wordファイル: 51.5KB)
介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 91.9KB)
介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（介護予防小規模多機能型居宅介護） (Wordファイル: 50.5KB)
介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（介護予防小規模多機能型居宅介護） (PDFファイル: 102.0KB)
認定資料の公開請求
介護サービス計画の作成または介護保険施設入所判定に資するために、要介護認定等に関する情報を請求される場合は、次の「記入例・留意事項」をよくお読みいただき、必要な書類を提出してください。
要介護認定等情報提供申出書（本人用） (Excelファイル: 46.0KB)
要介護認定等情報提供申出書（本人用） (PDFファイル: 103.8KB)
要介護認定等情報提供申出書兼誓約書（事業者用） (Excelファイル: 61.0KB)
要介護認定等情報提供申出書兼誓約書（事業者用） (PDFファイル: 114.7KB)
住宅改修の事前申請
住宅改修を実施する前に、次の様式で必ず事前申請書等を提出してください。
居宅介護（介護予防）住宅改修費事前申請書 (Wordファイル: 16.3KB)
居宅介護（介護予防）住宅改修費事前申請書 (PDFファイル: 76.3KB)
住宅改修が必要な理由書 (Excelファイル: 63.0KB)
住宅改修が必要な理由書 (PDFファイル: 136.8KB)
住宅改修見積書及び記載例 (Excelファイル: 64.0KB)
住宅改修見積書及び記載例 (PDFファイル: 195.2KB)
住宅改修内訳書及び記載例 (Excelファイル: 64.5KB)
住宅改修内訳書及び記載例 (PDFファイル: 195.8KB)
住宅改修承諾書（参考様式） (Wordファイル: 28.5KB)
住宅改修承諾書（参考様式） (PDFファイル: 54.8KB)
住宅改修の支給申請
住宅改修を実施後、住宅改修費の支給については、次の様式で提出してください。
居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 (Wordファイル: 17.3KB)
居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 (PDFファイル: 98.8KB)
福祉用具購入費の事前確認
福祉用具を購入する前に、次の様式で必ず事前確認書を提出してください。
福祉用具購入事前確認書 (Wordファイル: 32.5KB)
福祉用具購入費の支給申請
福祉用具を購入後、福祉用具購入費の支給については、次の様式で提出してください。
居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 (Wordファイル: 17.6KB)
居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 (PDFファイル: 95.4KB)
軽度者に対する福祉用具貸与確認依頼書（兼）理由書
次の様式で事前に提出してください。
軽度者に対する福祉用具貸与確認依頼書兼理由書 (Excelファイル: 50.0KB)
軽度者に対する福祉用具貸与確認依頼書兼理由書 (PDFファイル: 118.1KB)
同居家族がいる場合の生活援助計画
次の様式で事前に提出してください。
同居家族がいる場合の生活援助算定シート（表） (Wordファイル: 40.5KB)
同居家族がいる場合の生活援助算定シート（表） (PDFファイル: 88.6KB)
同居家族がいる場合の生活援助算定シート（裏） (Wordファイル: 32.0KB)
同居家族がいる場合の生活援助算定シート（裏） (PDFファイル: 37.5KB)
訪問介護(生活援助中心型)の回数が多いケアプランの届出
当該月において作成または変更された居宅サービス計画に理由書を添付して翌月の末日までに提出してください。
訪問介護(生活援助中心型)の回数が多いケアプラン届出書兼理由書 (Excelファイル: 30.8KB)
訪問介護(生活援助中心型)の回数が多いケアプラン届出書兼理由書 (PDFファイル: 67.6KB)
短期入所 有効期間内の半数を超える計画作成について
短期入所が有効期間内の半数を超える計画作成については、次の様式で提出してください。
短期入所 有効期間内の半数を超える計画作成について (Wordファイル: 44.5KB)
短期入所 有効期間内の半数を超える計画作成について (PDFファイル: 104.4KB)
委任状（介護保険用）
委任状（介護保険の各種給付費に係る支給申請書用）
委任状（介護保険支給申請用） (Wordファイル: 29.5KB)
委任状（介護保険支給申請用） (PDFファイル: 85.7KB)
住所地特例適用・変更・終了届
住所地特例施設への入所・退所の際には、次の様式で届出をしてください。
住所地特例適用・変更・終了届 (Wordファイル: 15.6KB)
住所地特例適用・変更・終了届 (PDFファイル: 86.6KB)
介護保険施設入退所連絡票
介護保険施設 入退所連絡表 (Excelファイル: 17.3KB)
介護保険施設 入退所連絡表 (PDFファイル: 48.5KB)
介護保険施設 入退所連絡表(2人以上報告用) (Excelファイル: 11.6KB)
介護保険施設 入退所連絡表(2人以上報告用) (PDFファイル: 44.1KB)
介護給付費過誤申立
請求誤り等により国保連合会で審査決定済みの請求を取り下げる場合、事業者は保険者に過誤を申し立てることになりますので、次の様式で依頼してください。
介護給付費過誤依頼書 (Excelファイル: 52.5KB)
介護予防・日常生活支援総合事業費 過誤依頼書 (Excelファイル: 63.5KB)
介護予防・日常生活支援総合事業費 過誤依頼書 (PDFファイル: 184.4KB)
介護保険料過誤納等口座振込依頼書
介護保険（保険料過誤納還付金・高額介護サービス費・高額医療合算介護サービス費・高額総合事業サービス費・住宅改修費・福祉用具購入費）の払い戻しについて口座を登録する場合は次の様式で依頼してください。
介護保険料過誤納等口座振込依頼書 (Excelファイル: 22.0KB)
介護保険過誤納保険料等口座振込依頼書 (PDFファイル: 95.8KB)
介護保険及び後期高齢者医療過誤納保険料等口座振込依頼書（死亡） (PDFファイル: 109.3KB)
問い合わせ先
西予市福祉事務所長寿介護課介護保険係 0894-62-6406
この記事に関するお問い合わせ先
長寿介護課
愛媛県西予市宇和町卯之町三丁目434番地1
電話：0894-62-6406
ファックス番号：0894-62-3055
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更新日：2023年04月01日